彭喜涛医生的科普号

深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，多发生于下肢；血栓脱落可引起肺动脉栓塞（pulmonaryembolism，PE），两者合称为静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）。DVT常导致PE和血栓后综合征（post-thromboticsyndrome，PTS），严重者显著影响生活质量甚至导致死亡。为提高我国的DVT诊治水平，指导各级医院的DVT诊治工作，特制订本指南。一、病因和危险因素DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。危险因素包括原发性因素和继发性因素（表1）。DVT多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。二、临床表现DVT主要表现为患肢的突然肿胀、疼痛、软组织张力增高；活动后加重，抬高患肢可减轻，静脉血栓部位常有压痛。发病1~2周后，患肢可出现浅静脉显露或扩张。血栓位于小腿肌肉静脉丛时，Homans征和Neuhof征呈阳性（患肢伸直，足突然背屈时，引起小腿深部肌肉疼痛，为Homans征阳性；压迫小腿后方，引起局部疼痛，为Neuhof征阳性）。严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、腘窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，由于髂股静脉及其侧支全部被血栓堵塞，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢动脉痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。静脉血栓一旦脱落，可随血流进入并堵塞肺动脉，引起PE的临床表现。DVT慢性期可发生PTS。主要症状是下肢肿胀、疼痛，体征包括下肢水肿、色素沉着、湿疹、静脉曲张，严重者出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。PTS发生率为20％～50％。三、诊断DVT不能仅凭临床表现作出诊断，还需要辅助检查加以证实。（一）辅助检查1.血浆D-二聚体测定：D-二聚体是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，诊断急性DVT的灵敏度较高(>99％)，>500ug/L(ELISA法)有重要参考价值。可用于急性VTE的筛查、特殊情况下DVT的诊断、疗效评估、VTE复发的危险程度评估。2.多普勒超声检查：灵敏度、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，适用于对患者的筛查和监测。在超声检查前，按照DVT诊断的临床特征评分，可将患有DVT的临床可能性分为高、中、低度（表2）。如连续两次超声检查均为阴性，对于低度可能的患者可以排除诊断，对于高、中度可能的患者，建议行血管造影等影像学检查。3.螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。4.MRI静脉成像：能准确显示髂、股、胭静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。5.静脉造影：准确性高，不仅可以有效判断有无血栓、血栓部位、范围、形成时间和侧支循环情况，而且常被用来鉴定其他方法的诊断价值。（二）临床可能性评估和诊断流程DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分（表2），DVT诊断流程见图1。四、治疗（一）早期治疗1.抗凝：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。但是单纯抗凝不能有效消除血栓、降低PTS发生率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拈抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Ⅹa因子抑制剂等。（1）普通肝素：治疗剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U.g-1.h-1静脉泵入，以后每4~6小时根据活化部分凝血活酶时间(APTT)再作调整，使APTT的国际标准化比值(INR)保持在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(hepaininducedthrombocytopenia，HIT)，在使用的第3~6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。（2）低子肝素：出血性副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。（3）直接Ⅱa因子抑制剂（如阿加曲班）：相对分子质量低，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。（4）间接Ⅹa因子抑制剂（如磺达肝癸钠）：治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。（5）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5~6.0mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。（6）直接Ⅹa因子抑制剂（如利伐沙班）：治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐：急性期DVT，建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Ⅹa因子抑制剂。高度怀疑DVT者，如无抗凝禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。2.溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；常见的不良反应是出血；治疗剂量无统一标准，一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。导管接触性溶栓是将溶栓导管置人静脉血栓内，溶栓药物直接作用于血栓；系统溶栓是经外周静脉全身应用溶栓药物。导管接触性溶栓具有一定的优势，能提高血栓的溶解率，降低静脉血栓后遗症的发生率，治疗时间短，并发症少。系统溶栓的血栓溶解率较导管接触性溶栓低，但对早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深静脉瓣膜功能，减少PTS发生。溶栓治疗过程中须监测血浆纤维蛋白原(FG)和凝血酶时间(TT)，FG<1.0g/L应停药，TT的INR应控制在2.0~3.0。推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓，如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。3.手术取栓：是消除血栓的有效方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。4.合并髂静脉狭窄或闭塞的处理：髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，导管溶栓或手术取栓后同时矫正髂静脉狭窄或闭塞，可以提高通畅率，改善治疗效果，减少PTS的发生。推荐：成功行导管溶栓或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50％，建议首选球囊扩张和（或）支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。5.下腔静脉滤器置人指征：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，长期置入导致的下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症亦逐渐引起关注。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行导管溶栓或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有PE高危险因素的患者行腹部、盆腔或下肢手术。（二）长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。1.抗凝治疗（1）抗凝的药物及强度：维生素K拮抗剂（如华法林）、直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）等对预防复发有效。低标准强度治疗(INR1.5~1.9)效果有限，而且不能减少出血的发生率。高标准强度治疗(INR3.1~4.0)并不能提供更好的抗血栓治疗效果，相反出血的风险增加。推荐：如果使用维生素K拮抗剂，治疗过程中应使INR维持在2.0~3.0，需定期监测。（2）抗凝的疗程：根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同：①继发于一过性危险因素（如外科手术）的首次发生的DVT患者，3个月的抗凝治疗已经足够；②对危险因素不明的情况下首次发生DVT的患者进行随机对照试验，比较疗程为1~2年与3~6个月的抗凝治疗效果，发现延长疗程能够有效地降低VTE的复发率，但出血的危险性增加；对于此类DVT患者是否进行长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再决定；③伴有癌症的首次发生DVT的患者，应用低分子肝素3~6个月后，长期口服维生素K拮抗剂治疗；④具有血栓形成的原发性危险因素的首次发生DVT的患者，复发率较高，长期口服维生素K拮抗剂的治疗是有益的；⑤反复发病的DVT患者，长期抗凝治疗对预防复发和控制血栓蔓延也是有益的。推荐：对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者，使用维生素K拮抗剂6~l2个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT，应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者，建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2.其他治疗（1）静脉血管活性药物：如黄酮类、七叶皂甙类等。前者可以促进静脉血液回流，减轻患肢肿胀和疼痛，从而改善症状。后者具有抗炎、减少渗出、增加静脉血管张力、改善血液循环、保护血管壁等作用。（2）物理治疗：包括加压弹力袜和间歇气压治疗（又称循环驱动治疗）。两者均可促进静脉回流，减轻淤血和水肿，是预防DVT发生和复发的重要措施。推荐：对于慢性期患者，建议服用静脉血管活性药物，并长期使用弹力袜；有条件者，可使用肢体循环促进装置辅助治疗。附：DVT的临床分期急性期：发病后14d以内；亚急性期：发病15～30d；慢性期：发病＞30d；本指南提及的早期，包括急性期和亚急性期。参加本指南修订的血管外科专家（按姓氏汉语拼音排序）：常光其、陈翠菊、陈忠、董国祥、符伟国、戈小虎、谷涌泉、管珩、郭曙光、郭伟、姜维良、金毕、金辉、金星、景在平、李鸣、李晓强、李晓曦、栗力、刘昌伟、刘长健、刘鹏、陆信武、时德、舒畅、王深明、王玉琦、吴丹明、吴庆华、辛世杰、苑超、张柏根、张福先、张纪蔚、张小明、赵纪春、赵君、赵渝执笔:李晓强王深明

下肢动脉闭塞性病变，其发病率逐年升高，治疗的方法也不断的创新，从最早开始的forgaty取栓导管取栓，到后期的人工血管旁路，直至腔内技术的出现，手术的样式发生了巨大的变化，目前在下肢动脉闭塞性病变中，较为复杂的就是跨关节动脉的病变，尤其是膝关节，解剖及受力复杂，动脉扭曲、短缩现象明显，成为了目前临床治疗的难点。本文就着重探讨跨膝关节动脉闭塞性病变的治疗对策。1 跨膝关节动脉性病变的分类 首先我个人认为，引起跨膝关节动脉闭塞性病变的病因很多，而且不同的病因其治疗的方案也不同，那么大体可以分为原发性动脉闭塞和继发性动脉闭塞。原发性主要是指动脉内膜自身的病变引起的动脉官腔的狭窄，继而发展成为闭塞性的病变，主要由动脉硬化和硬化基础上继发的血栓形成引起，少见的由血栓闭塞性脉管炎引起；继发的动脉闭塞性疾病，主要有动脉的栓塞（近心端的栓子引起），腘动脉瘤继发的血栓和腘动脉陷迫等因素。其中动脉硬化类病变占据了大约70％以上的比例，因此也是我们关注的重点。2 动脉硬化引起的跨膝关节动脉闭塞2.1 动脉硬化类疾病的特点 动脉硬化类疾病多为病程较长的慢性发病，也有慢性病史急性发作的急性发病者，而且动脉硬化引起动脉闭塞的同时，往往不全是由动脉内膜的增生和斑块引起，其中多夹杂着陈旧机化的血栓，在急性发病的患者，多数由于动脉硬化重度狭窄的基础上，继发血栓而引起的动脉闭塞。因此可以认为，动脉硬化引起的动脉闭塞性病变，或多或少存在着，机化或者新鲜的血栓。2.2 跨膝关节动脉—腘动脉的解剖特点腘动脉是人体受力最为复杂的动脉，主要特点为侧枝多，随活动出现扭曲、迂曲、延伸和短缩。而膝关节也是人体最常见的活动和位置变化最大的关节。腘动脉人们常把它由近及远分为三个区域P1、P2、P3，不同的区域其实受力的性质和受力后的改变是不同的，大体上可以认为P1、P2段动脉最容易受力后扭转和拉伸，P3段动脉位置较为固定，在膝关节屈曲活动时候动脉最大的转折点往往位于P2段，因此在用腔内治疗的时候，需要关注病变位于哪个区段上。2.3 腔内治疗的可行性及常见问题 目前治疗这类疾病，腔内治疗还是我们的首选，排除手术耐受的问题不谈，就手术的创伤，术后的恢复，腔内治疗具有明显的优势，而且腔内治疗无法解决时，我们还可以行外科开放手术，据国内外的报道来看，开放手术通畅率和腔内治疗没有明显的优势。因腘动脉解剖的特殊性，腔内治疗注定不同于其他的部位。首先动脉造影显示血栓较多，且术中溶栓效果不满意时，建议留置导管溶栓，这样会相应减少应用球囊和支架的可能及减少应用的数量，同时要注意穿刺部位的保护，尽量应用小的穿刺鞘，术后的制动也很注意，密切观察穿刺部位有没有异常的渗血及血肿。 第二，在明确动脉硬化狭窄或闭塞的基础上，进行下一步的治疗，球囊扩张是治疗中最为常见，最为主要的手段，不仅能够决定手术的效果，还能决定支架是否需要放置。球囊扩张目前都较为推荐的是递增性球囊扩张，由小到大，由低压力到高压力，同时建议短球囊，尽量减少内膜的损伤。如果球囊就能够解决问题，且不留移植物那是我们都想看到的结果；但是往往事与愿违，比如较为软的斑块，在球囊扩张的过程很容易脱落导致远端动脉的栓塞，十分坚硬的硬化斑块，单纯球囊扩张又无法达到满意的效果。国内同仁们也提出球囊扩张要把斑块扩到开而不破，从而避免夹层的出现，但这和很多因素有关，比如力度要均匀，斑块要有一定的弹性，斑块密度和硬度较一致等。因此动脉的支架植入，有时候是我们无奈的选择。 第三、既往的一代、二代动脉支架，都不具有跨关节的特性，目前应用的第三代支架比如viabahn，在临床的实验中取得了比较满意的效果，但是一个成功的产品还需要时间的考验。这也就是说，我们在腘动脉腔内治疗的时候，是否放置支架还是应该慎重考虑；但如果支架不可避免，我们就应用更为巧妙的处理，减少放置支架的并发症。建议在放置支架之前，先行屈膝位的DSA造影，这样不仅能发现隐匿的狭窄，还有助于明确动脉的拐点，这比单纯的正位造影以关节面为标记更加的准确。然后需要明确动脉狭窄和闭塞处于哪个区段，单纯P1区段的病变，建议远端不要进入P2区域，如果无法控制在P2区域以上，那么建议用相对的长支架跨过动脉的拐点；单纯P2区段的病变建议长支架覆盖P1、P2区段全程，远端不要进入P3区段；单纯P3区段的病变建议短支架，两端尽量控制在P3区段内；如果是多阶段的联合病变，那么没有别的选择，要么不放，要么全程覆盖，在覆盖的时候建议长支架，而不要选择多个短支架衔接。在支架释放完成后一定要再次屈膝位DSA造影，甚至必要时360度的造影，观察支架顺应程度，必要时局部球囊后扩张。目前腔内治疗技术日新月异，最新的斑块切除系统，在临床应用也取得了良好的效果，但是由于技术相对复杂，费用等相关问题，大规模的开展还尚需时日。3 不要忘记开刀手术 在腔内治疗占据主导地位的今天，请不要忘记，外科开刀手术曾经是我们解决问题的主要途径。直至今天，并不是所有病例都能通过腔内治疗解决的，比如腘动脉完全的CTO病变，导丝无法通过，腔内治疗失败。动脉的栓塞，切开取栓更为简洁有效；此外如腘动脉陷迫、动脉瘤等解剖因素异常引起的动脉闭塞，开刀手术则是较为有效的途径。目前主要有人工血管置换和自体大隐静脉移植，二者在临床的效果相当，但在存在感染风险的病例，建议自体大隐静脉更为安全。 总体来说，腘动脉闭塞处理相对复杂，而且目前在手术方式的选择和手术细节，如支架、球囊选择上并无明确的指导和共识，因此针对腘动脉跨膝关节病变应广泛尝试，寻求更好的治疗方案。此外，还应根据病患的具体情况，选择更为适合的治疗策略。

下肢静脉曲张通常是指大隐静脉曲张，是常见病，多发病，发病率逐年上升。治疗的根本方法是手术治疗，包括传统手术及微创手术治疗。 传统手术治疗下肢静脉曲张，主要包括高位结扎大隐静脉和结扎交通静脉及剥脱曲张静脉，是至今仍在广为使用的经典手术方法。但仍有相应较高的复发率，有学者平均随访6.6年，发现其复发率竟高达19.2％。复发原因包括手术不彻底导致静脉曲张的残留以及交通支处理不彻底、解剖异常（双大隐静脉）、疾病本身发展以及静脉血管新生的曲张等。 目前越来越多的微创治疗静脉曲张的方法逐步应用于临床，使得下肢静脉曲张的治疗方法从传统的手术模式逐步过渡到微创治疗的时代。研究结果表明，各种微创治疗方法取得了与传统手术相当甚至更优的临床疗效。根据微创治疗原理不同，治疗方法包括物理性损伤（激光、射频、微波、电凝等）和化学性损伤（硬化剂）及机械性处理（旋切刨吸、内镜）。临床实践中证明，微创技术治疗大隐静脉曲张有明显优点：（1）美观，无切口或较少且小。（2）并发症少。（3）手术时间缩短。（4）治疗更彻底，复发率低。（5）身体恢复快。 我院近年主要采用综合微创手术方法治疗下肢静脉曲张，以下对手术指征把握、不同CEAP分期患者治疗方案的个体化选择、手术技术及术后并发症的预防和处理等方面进行介绍。1.手术指征：下肢静脉曲张CEAP分级达到C2级以上的患者，排除深静脉血栓形成以及心肺功能不全、妊娠等手术禁忌者均有手术指征，根据患者病情、患者意愿、术者对微创技术的掌握情况而决定具体治疗方法。2.术前准备：术前行下肢静脉超声检查了解大隐静脉的直径、深静脉通畅及返流情况。术前用记号笔标记曲张的静脉及属支（避免遗漏是减少复发的关键之一）。3.以腔内激光为核心的多种微创方法的综合应用：3.1 激光腔内闭合术（EVLT） EVLT的原理：血红蛋白等血液成分吸收激光能量，在静脉腔内沸腾产生微气泡或激光能量直接作用于血管壁，两者均使血管内壁损伤、闭合及机化而达到治疗目的。可用于大隐静脉主干、迂曲分支静脉及穿通支静脉的闭合治疗。影响激光疗效的关键因素是能量传导的多少。能量因素包括激光波长、功率、发射模式及发射时间。 手术步骤：于内踝大隐静脉起始部（最表浅）用18号套管针穿刺，依次导丝、导管引入激光光纤至腹股沟皮肤皱褶下2cm，采用连续发射模式，根据各人静脉形态不同膝上采用14-20瓦，膝下10-12瓦，移动速度0.5-1.0cm/s，皮下脂肪少则移动速度相对较快，防止烫伤皮肤。治疗过程助手可将已治疗路径压迫，维持静脉闭合状态。上图为手术过程。3.2 点式抽剥术 点式抽剥是采用点切口抽剥大的曲张静脉团块，主干穿刺失败者也可采用点式切口高位结扎。 手术技巧：于曲张团块中心行0.5cm切口，血管钳分离抽剥曲张静脉团，可将切口周围直径10cm以上的曲张团块抽离。3.3 泡沫硬化剂注射 其原理利用泡沫阻断及损伤静脉内膜达到闭塞静脉的效果，对表浅较细小曲张静脉效果好（主干，团块均已处理），可有效避免皮肤灼伤及表浅曲张静脉复发。使用国产1％聚桂醇按1:2空气混合制成泡沫硬化剂，现用现配。操作过程:用头皮针穿刺静脉分支、小的交通支及静脉团，注射泡沫硬化剂使其闭塞。特别强调穿刺后确认未入动脉血管，以免造成远肢体缺血坏疽的严重后果。3.4 静脉性色素沉着和溃疡的处理 静脉性色素沉着及溃疡几乎都发生在足靴区。治疗可采用保守弹力绷带加压包扎，手术可采用以溃疡为中心多点穿刺激光闭合穿通支静脉。可减少静脉返流，明显缩短溃疡愈合时间。图为色素及溃疡的术中及术后对照。4.术后处理 术后加压包扎和穿弹力袜是治疗的延续，也是减少复发的关键措施之一。术后1-2天弹力绷带加压包扎，并嘱患者早期下床活动。 压力强度对手术效果影响较大。加压包扎近端要超过闭合的主干部位，以免引起近端血肿形成；远端到足趾根部，以免引起足部包扎远端肿胀。之后穿着弹力袜至少4周以上，第1周24小时穿着。静脉溃疡每日换药，清除创面坏死组织后弹力绷带加压包扎。5.手术疗效评定 下肢静脉曲张手术以术后主干闭合、静脉曲张消失、症状缓解、色素沉着减轻、溃疡愈合等情况为评定指标。激光闭合联合点式抽剥、泡沫硬化剂注射的复合微创手术，在以上指标方面能达到或超过传统手术的疗效（Table 1），明显减少创伤、减少术后并发症（Table 2）、缩短手术时间及住院天数。6.术后常见并发症及防治6.1 复发 术后复发一般出现在术后9个月内，多数在术后3个月内，术后1年后复发较少。手术应该尽可能彻底。6.2 皮肤灼伤 灼伤主要因为皮下脂肪少，激光能量设定值过高及光纤移动速度过慢或不均匀。轻微烫伤无需特殊处理。破坏真皮层，形成溃疡应及时清理坏死物，积极换药。术中根据患者皮下脂肪厚度等评估激光能量，必要时皮下注射保护液。6.3 隐神经损伤 隐神经损伤原因主要是激光腔内热损伤及点式剥脱损伤。表现为分布区内踝上方的皮肤感觉麻木及刺痛感。损伤后周围的感觉神经可长入，故隐神经损伤的感觉障碍约50％有望在1年内恢复。术中注意保护。6.4 血肿和瘀斑 光纤难以在治疗静脉中心定向运行，贴到静脉壁可造成点状穿透，可形成血肿、瘀斑，个体差异明显。术中控制能量强度，术后适度加压包扎可预防血肿产生及发展。6.5 深静脉血栓形成（DVT） 发生率报道不一，小隐静脉腔内激光治疗后发生静脉血栓的比例更高。多发生在术后2周后，与手术关系不明显，与解除压力并制动关系明显。术后急性下肢肿胀伴胀痛应考虑深静脉血栓形成，并行静脉超声明确，治疗早期以静脉溶栓为主。总 结 传统手术仍是目前治疗静脉曲张的“金标准”，但各种微创治疗方法的疗效均与传统手术相当甚至更优，并没有要求用一种手术方式来完全替代另一种治疗。与传统手术相比，微创手术有着明显的优势，如：美观、创伤小、恢复快、并发症少等，但我们需要牢记，不管哪种手术方式，其根本目的是治疗疾病，微创只是治疗疾病的手段而已。目前国内开展的治疗静脉曲张疾病的微创手段有很多，激光治疗是静脉曲张微创手术的代表。激光为主的综合治疗可以作为下肢静脉曲张的首要选择。

糖尿病足(diabetic foot， DF) 是指因合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏，是糖尿病中最具严重后果的并发症之一。据统计，4-10％的糖尿病人并发有足病，在老年病人中更为常见，而并发足部溃疡的糖尿病人，约有5-8％在1年内需要截肢。糖尿足病导致截肢的占所有的下肢截肢病人的50-70％，而糖尿病人行截肢的85％是因并发足部溃疡引起的。因此，如何治疗糖尿病足溃疡，减少因此引起的相关截肢率，成为包括内分泌科、血管外科等广大临床工作者所关注的重点。糖尿病足病的治疗与预防包括以下几个方面。1 一般治疗：对于下肢动脉硬化闭塞症的各项治疗措施也同样适用于DMF的治疗。治疗上包括适当的运动、戒烟、抗血小板治疗、神经营养治疗、控制血压、血脂等。重要的还有血糖的控制，良好的血糖控制可以明显的降低糖尿病血管并发症的发生。在一个2型糖尿病患者中的英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中显示，强化降糖治疗可将整体微血管并发症减少25％，HbA1c每降低1％，糖尿病并发症下降35％。根据患者病情不同选择不同机制的口服降糖药，应予提倡联合用药，可以进一步降低HbA1c。胰岛素的治疗可能更适用于胰岛素分泌不足占主导的患者。在DMF患者中，因为感染，往往会出现有严重的高血糖，甚而出现诸如酮症酸中毒、高渗性昏迷等并发症，此时就应首选胰岛素治疗以便良好的控制血糖。2 抗感染治疗：糖尿病足病患者导致截肢的主要因素是并发不能控制的感染，控制感染对于避免截肢尽量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多为混合感染，包括需氧菌与厌氧菌，常见的感染细菌种类前者包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌这些革兰氏染色阳性菌与克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏染色阴性菌，后者包括消化球菌、消化链球菌与类杆菌属。应该注意的是，培养标本所取的部位应是深部组织，溃疡浅表所取的培养往往不准确。最好的培养方法是外科手术时不通过溃疡表面而切割分离的组织培养，如果存在骨髓炎，需要做骨活检、培养及组织检查。有培养结果依据药敏选择抗生素，在培养结果出来前，可以依据感染的深度与范围选择抗生素种类。轻度感染可以选择针对革兰氏阳性球菌的药物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉维酸钾等；中/重度感染除了上述需氧球菌与杆菌以外，还多有厌氧菌混合感染，抗菌药物可以选择联合用药，比如林可霉素+环丙沙星等，还可选择广谱的青霉素、碳青霉烯类；在感染不能控制时，除了及时清创外，应及时更换更强的抗生素。感染控制后则应及时改用窄谱抗生素。疗程应足够长，轻度感染约2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。3 溃疡创面的处理：溃疡处理的原则是最小地损伤组织、保证合适的血供、去除感染并提供保证溃疡愈合的营养物质。创面必须进行清创，以清除坏死组织、细菌、纤维蛋白、异物等。应提倡早期进行清创，大面积彻底地清创对溃疡愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只进行去除坏死组织与扩创引流，进一步的扩大清创可延至必要的血管检查完成后甚而完成血运重建后进行。清洗创面应选用稀的肥皂水、盐水和无害的伤口清洁剂，不能用碱性太强的肥皂、外科表面消毒剂包括碘附、酒精，后者可能损伤溃疡的的细胞基础。临床上可用超声清创，探头有适用于浅表及深部两种，通过超声杀死细菌，减少抗生素的应用并有利于坏死组织的清除。清创后，应选择合适的敷料，防止伤口污染、控制伤口水份、减轻水肿、促进肉芽形成。不同时期选择不同的敷料。早期清创期应以水凝胶为主，到了肉芽生长期，则用泡沫和低粘性敷料；上皮期则用水胶体与低粘性敷料。4 血运重建：从糖尿病的病理改变来讲，糖尿病足病患者大多有缺血性血管病变表现，无论如何均应予以血运重建。只有重建血运后，DNF的足感染才易控制，溃疡才能愈合。此外，有证据表明，重建血运后，微循环的改善可以使糖尿病神经病变有一定程度的好转。下肢血供重建可以避免截肢或降低截肢的平面。4.1血供重建的方法（1）下肢动脉旁路移植：包括主-髂动脉，股-腘动脉旁路移植，下肢远端动脉旁路移植等。早期血运重建的方法主要是行动脉旁路移植，糖尿病足患者下肢再血管化要确保术后血流能够到达小腿下段、踝部甚至足部。根据病变情况的不同来选择合适的流入道与流出道血管，以及连接这两条动脉的自体静脉桥血管。应当注意的是，糖尿病足患者大多是膝下血管病变，远端流出道血管管径相对较小，因此要保证吻合口通畅与远侧血流灌注有一定的难度，术后再狭窄和再闭塞的几率很高，所以远期疗效不很满意。（2）腔内治疗：血管腔内治疗的方法包括有球囊扩张、支架植入、血管内超声消融术、血管内斑块旋切等。根据病变部位不同来选择不同的方法。对于糖尿病足的治疗，主髂动脉、股腘动脉作为流入道血管，应保证其通畅。一般来说，股腘动脉病变以球囊扩张、支架植入术为主，也可选用血管内斑块旋切、超声消融等方法。膝下的血管病变主要以球囊扩张为主。糖尿病足血管病变的特点以小腿的胫腓动脉病变最为多见(包括胫前、胫后和腓动脉)，由于血管直径较细，常规手术搭桥治疗往往效果不佳，应用针对胫腓动脉病变而设计的小球囊腔内治疗糖尿病血管病变，可获得比较满意的疗效。随着技术的进步，膝下病变也有选用药物球囊或支架的应用，这对保持远期通畅率有着很大的帮助。（3）自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）。对于那些远端流出道小血管闭塞的，行腔内治疗效果也不好的病人，可选择行此种手术。干细胞移植可以促进局部组织内血管增生，增加组织血运，为溃疡的愈合提供帮助。（4）其他：静脉动脉化、大网膜移植等。随着腔内治疗的开展，这些方法现如今越来越少在临床应用，在腔内治疗未开展的单位可以开展此类手术。4.2下肢血运重建的围手术期处理与大多数的下肢动脉硬化闭塞症患者的围手术期处理一样，糖尿病足患者血运重建围手术期处理包括有抗凝、抗栓、扩血管与降纤治疗。（1）抗凝：糖尿病下肢缺血患者，有不少血液高凝状态，因此可予以抗凝以防止血栓形成，尤其是有急性缺血症状的，更加强调抗凝治疗的必要性。远端流出道不良的，术后应予以联合抗凝治疗，以保持流出道通畅。（2）抗栓治疗：术前术后应用抗栓治疗，阻止血小板聚集，预防动脉血栓形成是糖尿病足血运重建时最基础的治疗。有多种不同机理的抗血小板药物可供选择，比如阿斯匹林、波立维、安步乐克、西洛他唑等。有报道显示，安步乐克对糖尿病血管病变有较好的治疗作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，还能抑制血管收缩，增加局部血流灌注，此外，有证据表明安步乐克对糖尿病神经病变也有一定的疗效，能够明显改善患者的麻木感。（3）扩血管药物：扩血管药物包括前列腺素地尔、丹参、红花素等，有利于降低外周血管阻力，增加移植血管、PTA或/和植入支架的远期通畅率。（4）降纤治疗：糖尿病足患者多有高纤维蛋白原血症，因此降纤治疗优为重要，可用东菱克栓酶、蕲蛇酶等一类药，但应注意监测血中纤维蛋白原含量，以防出血。5 神经病变的处理：糖尿病神经病变的药物治疗包括降糖、止痛、营养神经、抗氧化还原、维生素与扩张血管改善循环等。有证据表明积极稳定的血糖控制可以改善神经病变的症状与体征，因此，良好的血糖控制是包括糖尿病神经病变等糖尿病并发症治疗基础。对于那些痛性周围神经病变的患者，首选是用三环类抗忧郁剂，比如丙咪嗪与阿米替林。症状控制不佳的可改用加巴喷丁甚而阿片类药物。针对糖尿病神经病变的发病原理，现临床上有应用α-硫锌酸与维生素E来治疗，但疗效尚不能完全肯定。甲钴胺为维生素B12的甲基化活性制剂，是蛋氨酸合成酶的辅酶。有研究结果显示，维生素B12可以有效改善疼痛、感觉异常等症状，但对于神经传导速度没有显著影响。血运重建可以改善神经病变这早已经过实验证实，因此，临床上除了积极进行下肢血管手术外，也可应用一些如前列腺素地尔等扩血管药物。6 高压氧治疗：在其它治疗基础上配合高压氧治疗可以促进溃疡愈合、减少糖尿病足溃疡导致的截肢危险。其原理可能与在高压氧条件下，成纤维细胞与内皮细胞、角质细胞在会发生明显的增生，白细胞的抗菌功能也有明显的增强。常规的治疗方法可采取在约2-3个大气压的高压氧舱内，间断地吸取100％纯氧，持续1-2小时，坚持30-40次。但高压氧治疗也有一定的副作用，包括耳朵鼻窦的气压伤、气胸、短暂性视力模糊、癫痫发作等。7.DMF的预防：糖尿病足的预防在于减少足的损伤，尽早处理足的任何病变。糖尿病足国际事务委员会提出一个由四个等级构成的风险分级系统，已证实可用来预防糖尿病患者足部并发症。分类 危险因素 检查频率1 无感觉神经病变 每年1次2 感觉神经病变 每半年1次3 感觉神经病变，有周围血管疾病和/或足畸形 每3个月1次4 溃疡前病变 每1-3个月1次临床检查包括对皮肤完整性、骨骼缺损、血管病变、外周神经病变和防御感觉缺失的检查。平时对足的护理是预防糖尿病足病的重要部分之一。国际上已有专门的护理方法推荐，其内容包括：定期检查鞋袜；及时去除鞋内异物；检查修整鞋内粗糙部位；穿无接缝及补丁的大小合适鞋袜；日常检查足部是否有外伤，以确保及时发现足部损伤； 勤剪趾甲，及时清除足部老茧或即将溃疡的病变；注意保持足部卫生，特别是足趾间卫生；清洗足部水温应低于37℃，避免使用暖脚宝；足部皮肤干燥可用保湿霜（除外趾间），但应保证用量不过大，避免足部浸渍；不宜裸足行走，鞋袜应同穿等等。这些措施对预防糖尿病足病的发生有明显的帮助。特制的鞋子与鞋垫可以减少足所受的压力与损伤。一般来说，糖尿病防护鞋应具备有以下特点：适合足部外形，松紧适宜，保证各部位不受压；鞋子有一定的稳定性，防止异常的受压；鞋底应有根据病人特点特制的可移动鞋垫，并有减震夹层；鞋帮材料应有足够的透气性、耐磨性，其内衬应光滑避免有接缝或皱褶。现在专科的检查室还有特制的检查鞋，是一种贴敷在患者足上的一个透明软塑料鞋。当患者穿上后，可以通过观察足部皮肤颜色变化来评估足各部位所受的负荷大小，还可对鞋衬垫与足之间的适合性进行评估，根据测量的数据进行修改，从而获得最合适的鞋子与最大程度地避免压疮发生。除了糖尿病防护鞋外，还有一种常用的减压方法是石膏固定，其中的不可移除式完全接触式石膏管型（Total contact cast, Tcc）被认为是治疗神经性足底溃疡的金标准。对于前足、中足的溃疡，TCC可以有效地减压。这与其可以将足底压力良好地分散于前足至中足与足跟部，通过限制其活动使足得到充分休息，减轻水肿等机制有关。但此法不适用于严重的足缺血、存在深部脓肿、骨髓炎、皮肤状况不佳的患者。此外，还有一种可移除式助步器，较为轻便，多为半硬式材质制成，有的内衬泡沫或其它软式材料，完全包被足，对足提供全方位的减压保护。总之，各式防护减负措施的目的是为了将足的压力分散或减少足的损伤，减少足的溃疡的发生或促进已发生溃疡的愈合，可以根据病人特点的不同采取不同的预防措施。糖尿病足是一种涉及到多个学科的疾病。其原发病是内分泌疾病，应由内分泌科专家处理；合并感染等并发症则有感染病专家、心血管专家、肾病专家参与者；在出现下肢动脉硬化、溃疡、骨髓炎和足坏疽时又需要外科干预，包括血管外科、骨科、整形科等方面专家参与治疗；平时的预防护理需要足病师的指导；截肢术后则还要支具师、义肢师、理疗师帮助。因此，对糖尿病足的管理是一个复杂的临床问题，没有一个学科可以完全独立承担，需要多学科协作。现在，有许多大的医疗机构都成立了糖尿病足治疗中心，建立了一套完整的处理方式。包括于门诊成立专门的足病处理诊室，由足病师先首诊，根据病人的情况进行分诊，以内科处理为主的去内分泌科，需要外科处理的则去血管外科、骨科、整形科等。对于那些已完成主要手术，溃疡愈合的慢性过程则可以回到门诊随诊，由足病师提供治疗与指导服务。只有这样，才能更好地减轻患者负担，减少患者的就诊难度，节约宝贵的医疗资源。